Prueba de la tuberculina

PRUEBA DE LA TUBERCULINA

La prueba de la tuberculina o intradermorreacción de Mantoux constituye el único método aceptado para el diagnóstico de la infección tuberculosa, estando indicada su realización en todas las situaciones en que interese descartar o confirmar infección tuberculosa y no exista contraindicación para la misma.

Traduce un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso que se adquiere, la mayoría de las veces, después de una infección producida por Mycobacterium Tuberculosis, o también ocasionada por vacunación con BCG.

Con la prueba de la tuberculina se pone de manifiesto una respuesta inmunológica mediada por células que da lugar a una reacción inflamatoria con una importante infiltración celular en la dermis, lugar donde es depositada la tuberculina. Esta respuesta se puede detectar mediante una induración visible y palpable de la zona cutánea donde se practicó la prueba, pudiendo acompañarse de edema, eritema y excepcionalmente vesiculación, necrosis y linfadenitis regional.

Tras la infección por M. Tuberculosis han de transcurrir de 2 a 12 semanas para que los linfocitos T sensibilizados hayan pasado al torrente circulatorio y puedan reconocer la tuberculina depositada en la dermis. Durante este tiempo, aunque exista infección, no se obtiene respuesta a la prueba de la tuberculina.

La capacidad de respuesta a la tuberculina no permanece invariable durante toda la vida, ya que se puede debilitar con el tiempo y dar un resultado negativo, fundamentalmente en pacientes de edad avanzada que se infectaron en su juventud o en vacunados no infectados por M. Tuberculosis.

En estos casos, para detectar el denominado efecto Booster (estimulación de una sensibilidad tuberculínica debilitada por la tuberculina aplicada), puede ser necesario practicar una nueva prueba a los 7-10 días de la primera cuyo resultado será el que indique si la persona investigada ha presentado o no reacción.

La conversión de la tuberculina consiste en la detección de un resultado positivo a la tuberculina (induración > =5 mm.) en una persona que previamente había presentado respuesta negativa a la tuberculina. Este hecho es indicativo de la adquisición de infección tuberculosa si previamente se ha descartado el efecto Booster referido anteriormente.

Indicaciones de la prueba de la tuberculina

• Convivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos.
• Personas cuya radiografía de tórax presente imágenes compatibles con tuberculosis no evolutiva.
• Personas con sospecha clínica y/o radiológica de padecer enfermedad tuberculosa.
• Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa, destacando las siguientes situaciones:
  • infecciones por VIH
  • adictos a drogas por vía parenteral
  • silicosis
  • diabetes mellitus insulinodependiente
  • enfermedades inmunodepresoras: leucosis, linfoma y otras neoplasias
  • terapia inmunosupresora prolongada
  • desnutrición: síndromes de malabsorción, gastrectomía, derivación intestinal
  • alcoholismo
  • insuficiencia renal crónica, hemodiálisis
• Personas que si están infectadas son de riesgo social y epidemiológico si desarrollan una tuberculosis activa:
  • cuidadores de guarderías infantiles
  • profesores
  • personal sanitario (ginecología, pediatría, ancianos, inmunodeprimidos)
  • personal de prisiones
  • otras profesiones o actividades con riesgo social
  • marginados sociales
• Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos

Hay que dejar claro que, una reacción tuberculínica positiva no significa, ni mucho menos, una enfermedad tuberculosa. Para el diagnóstico de la enfermedad hay otros procedimientos que se expondrán en el capítulo adecuado.

La reacción tuberculínica es útil en la evaluación de los pacientes clínicamente sospechosos de padecer una TBC, en el sentido de que una reacción positiva apoya el diagnóstico. Si existe un paciente sospechoso y resulta negativo a la tuberculina, no es prudente utilizar dosis altas (algunos emplean hasta 100-250 unidades) porque en caso de que resulten positivas nos pueden confundir más que ayudarnos ya que, con frecuencia, estas dosis despiertan reacciones cruzadas no debidas al M. Tuberculosis.

Términos que conviene conocer:

• Tuberculín-negativos o anérgicos: Son todos los que reaccionan negativamente a la tuberculina.
• Convertores o Conversores: Son todos aquellos que habiendo sido negativos un año o dos antes, reaccionan positivamente a la tuberculina. En éstos se basa la determinación del riesgo anual de infección.
• Reactores: Son todos los que reaccionan positivamente.
• Revertores o Reversores: Aquellos que habiendo sido positivos se negativizan al correr de los años

Efecto de estímulo o de empuje (booster effect) de la tuberculina (Según SEPAR)

Si por falta de infección micobacteriana y/o vacunación BCG previas, no existe hipersensibilidad tuberculínica, la práctica de repetidos Mantous no induce sensibilidad a la tuberculina. Sin embargo, la tuberculina si ejerce un estímulo o empuje (booster effect) de la sensibilidad tuberculínica preexistente.

Con el transcurso del tiempo, la sensibilidad tuberculínica se debilita gradualmente (wannig), hasta tal punto que puede llegar a ser negativa la prueba de la tuberculina. No obstante, la tuberculina administrada en la prueba cuyo resultado fue negativo puede estimular la sensibilidad tuberculínica debilitada, pero existente, de manera que el resultado de una prueba posterior puede ser positivo e interpretarse, erróneamente, como una conversión tuberculínica con sus consecuencias, tales como quimioprofilaxis y estudios epidemiológicos innecesarios.

En la mayoría de ocasiones, la acción estimuladora o efecto de empuje de la tuberculina puede ser apreciada tan precozmente como cuando se realiza una nueva prueba de la tuberculina a los 7 días de la que resultó negativa. En otros casos, la estimulación de la sensibilidad tuberculínica debilitada sólo se pone de manifiesto tras repetidas pruebas con sus estímulos antigénicos correspondientes. Una vez estimulada la sensibilidad tuberculínica, puede ser detectable durante 1-2 años, o quizá más tiempo.

El debilitamiento de la sensibilidad tuberculínica que fue desencadenada por infección tuberculosa natural, y por tanto su posible estímulo (booster effect) por la tuberculina, aunque puede ser observada a cualquier edad, es más frecuente en edades avanzadas (a partir de 55-65 años). En cambio, si existe el antecedente de vacunación BCG, la posibilidad del fenómeno (booster effect) hay que tenerla presente en todas las edades, pues la sensibilidad tuberculínica inducida por la BCG se debilita antes que cuando su origen es la infección tuberculosa natural.

En la tabla 11 se expone como la pronta detección del estímulo por la tuberculina (booster effect) de la debilitada sensibilidad tuberculínica, contribuye al importante diagnóstico de conversión de la reacción a la tuberculina.

TABLA 11
Importancia del método del 2º escalón para distinguir entre conversión tuberculínica y efecto booster.

• A) ¿Ausencia de sensibilidad tuberculínica? ¿Debilitamiento de la sensibilidad? Mantoux = 5 mm.: conversión ¿?
• B) Ausencia de sensibilidad Tuberculínica Mantoux = 5 mm.: conversión:si
• C) Ausencia de sensibilidad Tuberculínica Mantoux 5 mm: 9 meses después: Mantoux > = 5 mm.: conversión:no, Booster effect

En la situación A, al no haberse practicado un Mantoux a los 7 días de aquél que resultó negativo, no se puede saber con certeza si el resultado del que se practicó 9 meses después significa conversión tuberculínica.

En la situación B, como se practicó un Mantoux a los 7 días del que fue negativo, y también este 2º Mantoux fue negativo, el resultado del Mantoux realizado 9 meses después si que significa una conversión tuberculínica.

En la situación C, como el segundo Mantoux fue positivo, pone de manifiesto que el Mantoux anterior fue negativo por debilitamiento de la sensibilidad, y no por ausencia. Por ello, si 9 meses después se practicará un Mantoux, su resultado positivo no significaría una conversión porque ya el segundo Mantoux realizado 7 días después de aquél que fue negativo, puso de manifiesto, al ser positivo, que existía sensibilidad tuberculínica.

Así pues, la práctica de una segunda prueba tuberculínica (two step testing) o Mantoux (2º escalón) permite detectar si el resultado negativo del Mantoux practicado con anterioridad corresponde a una ausencia de sensibilidad o a un debilitamiento y si se produjo efecto de estímulo o empuje (booster effect).

El segundo Mantoux conviene realizarlo no antes de 7 días, porque hasta este período de tiempo no se manifiesta el efecto estimulador de la tuberculina, pero tampoco es conveniente que se haga mucho más tarde, ya que cuanto más tiempo haya transcurrido menos seguridad se tendrá de que no se pueda tratar de una conversión tuberculínica.

En resumen, cuando el resultado del Mantoux sea negativo, excluidas las situaciones de anergia (tabla I del anexo nº 3), se sospechará que puede ser por debilitamiento y no por ausencia en el caso de:

• Vacunados con BCG de cualquier edad.
• No vacunados: en los mayores de 65 años de edad

En ambos casos se practicará una segunda prueba tuberculínica (2º escalón) a los 7-10 días de la prueba que resultó negativa y se considera el resultado de esta segunda prueba como definitivo, pero no infalible, porque en un pequeño porcentaje de casos es necesario para detectar el efecto de estímulo de la tuberculina (booster effect) una tercera prueba, práctica que, en general, no se recomienda para no complicar la exploración y por su baja rentabilidad.

• Si el Mantoux (2º escalón)
• Si el Mantoux (2º escalón) > = 5 mm: existe sensibilidad tuberculínica (el resultado negativo del Mantoux anterior fue por debilitamiento de la sensibilidad
  • Cuando existe antecedentes de vacunación BCG
    1. Si el Mantoux (2º escalón): 5-14 mm: muy probablemente se trata de sensibilidad tuberculínica de origen vacunal.
    2. Si el Mantoux (2º escalón) > = 15 mm: la mayor probabilidad es que sea debida a infección tuberculosa natural, en especial si existe antecedente de exposición a fuente de contagio bacilífera
  • Cuando no existe antecedente de vacunación BCG
    1. Si Mantoux (2º escalón) > = 5 mm: la sensibilidad tuberculínica es por infección tuberculosa natural

Tipo de Tuberculina:

Actualmente, la más ampliamente utilizada es la tuberculina PPD RT 23 con Tween 80, siendo la magnitud del inóculo de 0,1ml, equivalente a 2 UI.

La Tuberculina o PPD, es un derivado proteico, purificado con ácido tricloroacético y filtración ulterior, bien en medio sintético o bien, lo más frecuente en este momento, precipitado con sulfato amónico, con objeto de obtener la menor concentración de ácidos nucleicos y polisacáridos. SEIBERT preparó un gran lote de tuberculina (el lote 49.608) que ha sido adoptado por la OMS como Patrón Internacional y que recibe el nombre de tuberculina PPDS o Tuberculina estándar.

A partir de ese Lote, el Comité de Expertos de la OMS fijó la Unidad Internacional de Tuberculina que corresponde a la actividad de una dosis de 0,000028 mg de dicho patrón internacional.

El Instituto de Copenhage prepara tuberculinas PPD con las siglas RT, de las que hay varios lotes, siendo la más conocida y utilizada en la práctica clínica la del lote 23, cuya tuberculina recibe el nombre de RT-23.

Se demostró que cuando la tuberculina se diluye en un disolvente tampón, es absorbida, en cierta medida, por el cristal y por los plásticos, por lo que, para evitar ese inconveniente, los daneses empezaron a utilizar un detergente llamado TWEEN 80 que reduce dicha absorción. Lo más indicado, en la actualidad, es utilizar la Tuberculina RT-23 con TWEEN 80 preparada por el State Institute de Copenhage, y, a falta de ella, se utiliza la PPD-S.

Para evitar la confusión que, inevitablemente, se produce al consultar diversas fuentes, creemos importante indicar la equivalencia entre las unidades de una u otra de las tuberculinas mencionadas.

• 2 unidades de RT-23 equivalen, aproximadamente, a 5 unidades de PPD-S.

La RT-23 posee mayor especificidad que la PPD-S, siendo esta última más empleada en América.

La Tuberculina que empleamos tiene una fuerza o potencia biológica que se va perdiendo con el tiempo si no se toman una serie de medidas o precauciones, entre las cuales las más interesantes son:

• Evitar el trasvase de la solución de tuberculina de un frasco a otro.
• Realizar las pruebas cutáneas lo antes posible, después de haberse cargado la jeringuilla.
• Aspirar la tuberculina del envase con asepsia.
• Cargar con la jeringa sólo la tuberculina que se vaya a usar en cada sujeto.
• Conservar las soluciones sobrantes en un medio refrigerado no congelado.
• Se debe tener el máximo rigor en evitar la exposición de los envases de tuberculina a la acción de la luz de todo tipo. Algunos laboratorios utilizan para ello envases opacos.

Técnica de Inoculación:

La inyección puede hacerse en cualquier sitio de la piel que no tenga lesiones y esté lejos de venas, pero por la sencillez y fácil abordaje, se hace de manera rutinaria en la piel de la cara antero-interna o de la postero-externa del antebrazo.

Se utilizan agujas de bisel corto, de acero inoxidable del calibre 27. La jeringuilla puede ser de cristal o plástico, de un solo uso, y siempre graduada en décimas de milímetro.

Previa desinfección con alcohol de la piel y una vez seca, se procede a la inyección en la dirección del eje longitudinal del brazo, colocando el bisel de la aguja dirigido hacia arriba para que duela menos; se pincha inmediatamente por debajo de la piel, asegurándose que se hace en la dermis, lo que se percibe palpando con la yema de uno de los dedos de la mano libre. También se puede comprobar empezando a inyectar muy despacio y observando cómo se forma una elevación en la piel de color blanquecino, que va adquiriendo poco a poco el tamaño y forma de una lenteja.

Lectura

La lectura se realizará a las 72 horas de la inyección, aunque también puede ser aceptable entre 48 y 96 horas. Se debe hacer con buena luz, con el codo un poco flexionado.

Lo primero que hay que determinar es si hay o no induración, pues el eritema, en caso de que lo haya, no debe tomarse en consideración. De la induración nos interesa medir su diámetro transversal en relación con el eje longitudinal del antebrazo. La amplitud de este diámetro se determina por la inspección, por palpación, o mejor, delimitándolo con un bolígrafo desde un poco lejos de la induración hasta el borde de la misma; al llegar allí se hace una señal con el bolígrafo, se repite esa maniobra en varios puntos de la induración y, después, con la regla milimetrada, se determina el ancho del diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo, expresando el resultado en milímetros.

Interpretación

No vacunados: Será diagnóstico de infección tuberculosa una induración igual o superior a 5 mm.

Vacunados de BCG: Será diagnóstico de infección tuberculosa una induración igual o superior a 15 mm.

No obstante, en todos los vacunados habrá de tenerse en cuenta la prevalencia de la infección del colectivo al que pertenezca la persona investigada: si el vacunado es un conviviente o contacto frecuente de un enfermo bacilífero, la posibilidad de que su respuesta a la prueba de la tuberculina (si la induración es > 5 mm.) signifique infección tuberculosa natural es de hasta el 70%. Se acepta que en vacunados que sean convivientes y contactos frecuentes de enfermos tuberculosos bacilíferos, en infectados por VIH y en silicóticos, deberá valorarse la prueba de la tuberculina cuando esta sea mayor de 5 mm.

Falsos negativos de la prueba de la tuberculina

Causas relacionadas con la persona a quien se le practica la prueba de la tuberculina

• Tuberculosis avanzadas y/o afectación de serosas
• Período ventana (desde exposición a positivación que suele ser de 4 a 10 semanas)
• Infecciones:
  • virales: VIH, sarampión, parotiditis, varicela
  • bacterianas: fiebre tifoidea, brucelosis, tosferina, lepra, tuberculosis (masiva o diseminada), pleuritis tuberculosa
  • fúngicas: blastomicosis
  • vacunaciones con virus vivos: sarampión, parotiditis, varicela
• Alteraciones metabólicas: insuficiencia renal crónica
• Factores nutricionales: deplección protéica severa
• Enfermedades de los órganos linfáticos: linfomas, leucemia linfocítica
• Sarcoidosis
• Corticoterapia y otros tratamientos farmacológicos inmunosupresores
• Edad: recién nacidos y ancianos con sensibilidad disminuida
• Situaciones de estrés: cirugía, quemados, enfermedad mental, etc
• Recién nacidos y ancianos

Causas relacionadas con la tuberculina y con la técnica de la prueba

• Tuberculina empleada:
  • almacenamiento inadecuado (exposición a la luz o calor);
  • diluciones inapropiadas;
  • desnaturalización química (fecha de caducidad);
  • adsorción (parcial control con Tween 80
• Método de administración:
  • inyección de cantidad insuficiente
  • administración tardía una vez extraída del vial con permanencia prolongada en la jeringa
  • inyección demasiado profunda de manera que no resulte intradérmica
  • inyección muy superficial con formación de una vesícula de paredes delgadas y fácil rotura con la consiguiente pérdida del líquido administrado
  • inyección próxima a área inflamada y vascularizada por la que puede difundir la tuberculina y no quedar localizada en el sitio donde se administró
• Lectura del resultado: inexperiencia; error en la lectura o en su registro

Falsos positivos de la prueba de la tuberculina

• Antecedentes de vacunación BCG.
• Micobacteriosis atípicas.
• Infección local secundaria.
• Reacciones de hipersensibilidad inmediata a la tuberculina o a los componentes del diluyente (son poco frecuentes, comienzan precozmente y suelen ceder antes de las 48 horas).
• Rotura de alguna pequeña vénula al practicar la prueba de la tuberculina, con el consiguiente hematoma.